Gestione domiciliare multidisciplinare e integrata del paziente con scompenso cardiaco di MiC

Curare a casa lo Scompenso Cardiaco


Lo scompenso cardiaco (SC) è definito come l’incapacità del cuore di fornire sangue in quantità adeguata alle richieste dell’organismo.


È una sindrome cronica a significativo impatto clinico e sociale a causa dell’elevata morbilità e mortalità. Ha un’alta prevalenza (0,3-2% della popolazione adulta, circa 600.000 in Italia diagnosticati) e una incidenza di 0,1-0,2% con 87000 nuovi casi all’anno. A causa dell’invecchiamento è previsto un aumento del numero di casi.

Attualmente lo scompenso cardiaco impegna il 2,5% della spesa sanitaria totale ed è la prima causa di ricovero per gli over 65. In Toscana gli anziani ultra-sessantacinquenni con scompenso cardiaco sono circa 55000.


Lo scompenso cardiaco non è per tutti uguale, è determinato da cause diverse per ogni persona, e anche i sintomi sono diversi, per questo dalla New York Hearth Association (NYHA) viene classificato in 4 classi .


=> Classe I: l’attività abituale non determina dispnea, astenia, palpitazioni;

=> Classe II: lieve limitazione dell’attività fisica  abituale per la comparsa di dispnea, astenia, palpitazioni, benessere a riposo;

=> Classe III:  grave limitazione dell’attività per la comparsa di dispnea, astenia, palpitazioni. I sintomi insorgono per attività fisica di entità inferiore a quella abituale, benessere a riposo;

=> Classe IV: incapacità a svolgere qualsiasi attività senza comparsa di sintomi di scompenso anche a riposo.


I pazienti con scompenso cardiaco possono presentare riacutizzazioni con re-ricovero ospedaliero spesso inappropriato per questo si rende necessaria una gestione territoriale quanto più integrata possibile.


Abbiamo quindi dato vita ad un modello operativo, un Chronic Care Model (CCM), semplice, operativo, completo e coordinato che si integri con la medicina generale, fornendo una efficace ed efficiente “cassetta degli attrezzi” contenente competenze, organizzazione, tecnologia e personale.


Quali obbiettivi ci poniamo?

L’impostazione dell'attività è di tipo proattivo e ha come scopo la prevenzione:

non si attende la sintomatologia ma si imposta un programma che riduca al minimo il rischio di progressione dello scompenso e delle sue fasi acute.


Il nostro progetto è realizzare un programma di cura integrato tra le specializzazioni e ritagliato su misura del paziente con scompenso cardiaco.

Per fare questo abbiamo formato la squadra del CCM e definito protocolli diagnostici e terapeutici efficaci e semplici, che prenda in carico il paziente e lo porti per mano a:


• ritardare la comparsa della disfunzione ventricolare

• ritardare la progressione della disfunzione ventricolare in scompenso conclamato

• migliorare la qualità di vita

• migliorare la soddisfazione per l’assistenza

• promuovere l’autonomia decisionale e l’autocura (attività educazionale)

• migliorare l’appropriatezza degli interventi

• migliorare la compliance e l’aderenza alla cura farmacologica e allo stile di vita.


 

Quali sono i pazienti ideali per questo programma di cure?

I pazienti con alterazioni strutturali cardiache e sintomi di scompenso cardiaco, che rispondono alla terapia, in classe NYHA I-II-III stabile.



Da chi è composta la squadra Chronic Care Model?

Team di MiC - Medici in Casa

=> Internista

=> Cardiologi

=> Fisioterapisti

=> Infermieri

=> Nutrizionisti

=> Psicologi

=> Personale amministrativo-segretariale.


Team di Biomolecular Diagnostic

=> Infermieri

=> Personale del laboratorio

=> Personale amministrativo-segretariale.



Quali sono i compiti dei componenti del team?

Internista - Il medico internista, specializzato in medicina interna, ha il ruolo di coordinare, integrare, supportare le varie figure del team e il care giver.


Cardiologo - Il cardiologo deve inquadrare i nuovi pazienti, compilare la parte clinico-cardiologica della cartella del paziente, stabilire lo schema terapeutico, fornire la consulenza e aggiornare il MMG, collaborare alle attività di formazione del personale coinvolto e alle attività di educazione sanitaria, terapeutica e comportamentale del paziente e care givers, fornire consulenze in remoto, eseguire visite intermedie in itinere e valutazione di chiusura.


Terapisti della riabilitazione - Devono fare una valutazione funzionale e prognostica, impostare il programma riabilitativo, strutturare dei programmi di training fisico, sia controllato che svolto dal paziente in autonomia, e stilare la valutazione terapeutica con verifica della stabilità clinica (acquisizione dei parametri vitali, ricerca dei segni clinici di scompenso ecc.), e fare un'attività di counseling per le attività domiciliari.


Infermiere - L'infermiere compila la scheda raccolta dati e predispone la cartella clinica integrata, raccoglie il consenso informato e la privacy, gestisce e aggiorna i dati della cartella. Esegue l’anamnesi infermieristica e individua la figura del care giver, verifica l’aderenza del paziente al percorso utilizzando le scale di valutazione, esegue la rilevazione dei parametri di follow-up (P.A., frequenza cardiaca, saturazione, peso corporeo, diuresi, respirazione e segni di affaticamento). Il ruolo dell'infermiere è indispensabile, con eventuale counseling, nell'educazione alla salute e allo stile di vita corretto, e nella verifica dell’aderenza al regime alimentare, in particolare all’utilizzo del sale e all’assunzione di liquidi ed eventuali segni di ritenzione idrica (edemi declivi).


Nutrizionista/Dietista - Si occupa dell'educazione alimentare e di stipulare una terapia dietetica personalizzata al paziente.


Psicologo - Fornisce un adeguato sostegno psicologico per elaborare positivamente la condizione patologica, favorire il reclutamento di tutto il potenziale e le risorse residue sia del paziente che della famiglia, mantenere alto il tono dell’umore.


Protocollo START

La presa in carico, e stabilizzazione del paziente, della durata 1 mese prevede:


• la valutazione cardiologica (visita completa, ECG, eco-color-Doppler cardiaco)

• la valutazione infermieristica

• la valutazione fisioterapica

• 4 sedute di fisioterapia (1 a settimana)

• 4 visite infermieristiche (1 a settimana)

• 2 visite cardiologiche (a metà e a fine protocollo)

• 2 controlli degli esami di laboratorio

• 2 valutazioni nutrizionali

• 2 consulenze psicologiche.



Chi ha detto che al cuor non si comanda?

Noi siamo pronti, e tu?



numero unico per prenotazione e informazioni

055 674584

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