Dall’Ospedale a Casa: quali difficoltà per il paziente e come affrontarle


È ormai esperienza comune di molte persone come, sempre più spesso, gran parte dei pazienti che subiscono un periodo di ospedalizzazione più o meno prolungato, a seguito di un evento acuto, siano dimessi direttamente dall’ospedale al domicilio.


Questo fenomeno è senza dubbio legato alle sempre più limitate risorse economiche che, in ambito nazionale e quindi con forti ripercussioni a livello regionale, sono dedicate all’area sanitaria.


All’interno di quest’area, il settore da sempre più penalizzato è quello della riabilitazione, considerata troppo spesso una sorta di “accessorio” e non una disciplina indispensabile al recupero di funzioni, attività, autonomie fondamentali nella vita delle persone colpite da una malattia, un trauma o una menomazione.


Nella realtà fiorentina, da alcuni anni, il sistema di dimissioni dei pazienti dagli ospedali pubblici è gestito-filtrato da un gruppo di operatori che costituiscono il Coordinamento delle Dimissioni Complesse (CDC). Questo sistema dovrebbe garantire quello che oggi viene definito come appropriatezza di percorso, individuato attraverso la valutazione di una serie di parametri (clinici, infermieristici, funzionali, sociali), che, tramite l’utilizzo di un algoritmo, sono tradotti in un indice numerico che risulta determinante per l’assegnazione del paziente ad una struttura riabilitativa (ospedaliera o extra-ospedaliera), ad una lungo-degenza , una residenza sanitaria assistita (RSA) o direttamente al domicilio, con eventuale integrazione di fisioterapia sul territorio, con tempi e modalità purtroppo insufficienti.


In termini pratici tutto ciò si traduce nel fatto che solo una piccola percentuale di pazienti che hanno subito un evento acuto (per esempio frattura del femore, infarto, ictus, amputazione di un arto etc.) sono inviati, per un periodo variabile tra i 10 e i 30 giorni (nei casi più gravi), dall’ospedale in un’ altra struttura che dovrebbe garantire la presa in carico e la risoluzione di tutte le problematiche aperte del paziente (cliniche, infermieristiche, socio-familiari).


Per tutti gli altri pazienti, e sono la maggioranza, ma soprattutto per i loro familiari, il ritorno immediato al domicilio rappresenta, comprensibilmente, un evento drammatico, vissuto con profondo disagio e preoccupazione, poiché si trovano improvvisamente e, frequentemente senza una adeguata preparazione, a dover affrontare e gestire problemi irrisolti di varia natura.

A casa ma...


In molti casi infatti, il paziente viene dimesso in condizioni cliniche ancora non ottimali e, una volta a casa, non può fare altro che rivolgersi al proprio medico di famiglia che, oberato da numerosi impegni ed attività, non sempre riesce a rispondere a tutte le necessità del paziente, soprattutto se di ordine strettamente specialistico.


Si possono infatti verificare casi in cui il paziente ha ancora necessità di medicazioni di ferite chirurgiche o di altre sedi, di lesioni da decubito da dovere trattare con particolare cura e con materiale specifico per consentirne la guarigione; il paziente può essere ancora portatore di catetere vescicale e, anche se molte volte anziano, essere meritevole di un intervento mirato alla possibilità di ripresa della sua funzionalità, per esempio utilizzando un protocollo specifico di rieducazione vescicale.


L’importanza di attivare la fase di recupero funzionale è un altro elemento spesso sottovalutato ma ogni paziente, soprattutto se anziano, che rientra a casa dopo un periodo di ricovero ospedaliero più o meno prolungato, ha sempre necessità di essere riattivato e di riacquistare, totalmente o in parte, alcuni aspetti funzionali ed autonomie che si sono inevitabilmente persi o ridotti.


Possono essere inoltre, spesso, necessari adeguamenti strutturali (transitori o permanenti), presidi sanitari (letto, materasso e cuscino anti-decubito, carrozzina) ed  ausili per facilitare la deambulazione, per la cui individuazione è necessaria una precisa competenza.


A dovere affrontare questi problemi e difficoltà sono, purtroppo, spesso i soli familiari a cui viene lasciata direttamente la gestione di situazioni frequentemente complesse, o comunque non facilmente risolvibili, se non con specifica professionalità, per le quali non è sufficiente l’intervento di un singolo operatore, spesso un fisioterapista contattato privatamente o con il “passaparola” di amici e conoscenti che, anche se qualificato, non dispone delle competenze multi-specialistiche necessarie ad un corretto inquadramento.


Per questo nasce MIC-Medici in Casa, una associazione professionale di medici specialisti, supportata da un team multidisciplinare di fisioterapisti ed infermieri, che interviene al domicilio del paziente per identificarne le problematiche e le necessità e programmare con lui e con i suoi cari un intervento multi-specialistico personalizzato, mirato al recupero delle sue autonomie, prendendosi cura della persona da un punto di vista globale.


Dopo una prima fase di valutazione medica clinica e funzionale, indispensabile per l’identificazione dei bisogni-necessità e delle risorse disponibili del paziente, oltre che delle caratteristiche ambientali e strutturali del domicilio dove si svolgerà l’attività di riattivazione e riabilitazione, viene proposto e concordato l’intervento delle figure specialistiche individuate che con competenza, passione ed umanità forniranno il massimo contributo al raggiungimento degli obbiettivi di recupero e guarigione programmati insieme.



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